domingo, 23 de octubre de 2011

Los ligamentos cruzados de la rodilla



Hace unas semanas empecé a hablaros de la articulación de la rodilla, de su cápsula articular. Ya que es una articulación que tanto me fascina, hoy he decidido continuar hablando de ella. Hablaré de los ligamentos cruzados de la rodilla.




Los ligamentos cruzados estan situados en el centro de la articulación, alojándose en la escotadura intercondilea.

El primero que localizamos es el LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR o ANTEROEXTERNO. Su inserción tibial se localiza en la superficie preespinal a lo largo de la glenoide interna, entre la inserción del cuerno anterior del menisco interno por delante y del menisco externo por detrás. Su trayecto es oblicuo hacia arriba, atrás y hacia fuera, y su inserción femoral se efectúa en la cara axial del cóndilo externo en contacto con el cartílago. Este ligamento es el mas anterior en la tibia y el más externo en el fémur. Se describe en tres haces:
  • un haz anterointerno: el más largo, más anterior y el más expuesto a los traumatísmos.
  • el haz posteroexterno: que está oculto por el precedente. Es el resistente a las rupturas parciales.
  • el haz intermedio: situado entre los dos anteriores


Detrás del ligamento cruzado anterior, encontramos el LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR o POSTEROINTERNO. Su inserción tibial se localiza en la parte mas posterior de la superficie retroespinal sobrepasando el borde posterior de la meseta tibial. Su recorrido es oblicuo hacia delante, hacia dentro y hacia arriba. Su inserción femoral ocupa el fondo de la escotadura intercondilea y sobrepasa notablemente la cara axial del cóndilo interno a lo largo del cartílago, en el límite inferior de dicha cara, en una zona de inserción alargada horizontalmente. Esta situado mas postrior en la tibia y más interno en el fémur. Se describe en cuatro haces:
  • el haz posteroexterno: es el mas posteior sobre la tibia y el más externo sobre el fémur
  • el haz anterointerno: es el más anterior sobre la tibia y el más interno en el fémur.
  • el haz anterior de Humphrey: es inconstante.
  • el haz meniscofemoral de Wrisberg: se inserta en el cuernbo posterior del menisco interno, para adherirse al cuerpo del ligamento al que acompaña normalmente en su cara anterior e insertarse finalmente con él en la cara axial del cóndilo interno. Existe a veces un equivalente de esta misma disposición para el menisco interno donde algunas fibras del LCA se insertan en el cuerno anterior del menisco interno, próximo a la inserción del ligamento transverso.


Los ligamentos están en contacto el uno con el otro por su borde axial, mientras que el ligamento externo pasa por fuera del interno. Estos ligamentos no están libres en el interior de la cavidad articular, sino que están recubiertos por la sinovial y establecen importantes conexiones con la cápsula articular.

Los ligamentos cruzados establecen conexiones tan íntimas con la cápsula articular que se podría decir que en realidad no son más que engrosamientos de la misma y son parte integrante de ella. La inserción de la cápsula articular passa por la inserción de los,ligamentos cruzados.

En cuanto a la biomecánica, los ligamentos cruzados aseguran la estabilidad anteroposterior de la rodilla a la par que permiten los movimientos de charnela, manteniendo las superficies articulares en contacto.
Su función mediante un modelo de vista mecánico es la siguiente: son como dos tablas (fémur y tibia) unidas entre si mediante cintas (ligamentos) que se extienden de un lado de una al lado opuesto de la otra, de forma que pueden bascular una con respecto a la otra, pero que será imposible el deslizamiento de una sobre la otra.




Para llevar a cabo la función mecánica de los ligamentos cruzados, tendremos que tener en cuenta estos tres factores:
  • el grosor del ligamento: donde su grosor y su volumen son directamente proporcionales a su resistencia e inversamente proporcionales a sus posibilidades de alargamiento, pudiéndose considerar cada fibra como un pequeño resorte elemental.
  • la estructura del ligamento: debido a la extensión de la inserciones, todas las fibras no poseen la misma longitud. Esto tiene una consecuéncia importante, ya que no se solicita cada fibra al mismo tiempo (no como en el caso de las fibras musculares dónde sí se trata de un verdadero reclutamiento).
  • la extensión y la dirección de las inserciones: las fibras no son siempre paralelas entre ellas, se organizan muy a menudo según planos ladeados retorcidos sobre sí mismos. Esto es debido a que las lineas de inseción no son paralelas entre ellas, si no que son perpendiculares o oblicuas en el espacio. Además la dirección relativa de las inserciones varía durante el movimiento, lo que contribuye al reclutamiento, modificando así la dirección de la acción del movimiento considerado globalmente. Esta variación en la acción directriz del ligamento se efectua en los tres palnos del espacio.

Los movimientos de rotación longitudinal de la rodilla sólo son factibles cuando está flexionalda. Sin embargo en extensión máxima la rotación longitudinal resulta imposible, la tensión de los ligamentos cruzados y laterales lo impiden. Los ligamentos cruzados impiden la rotación interna de la rodilla extendida. La rotación interna tensa elk LCA y distiende el LCP. La rotación externa tensa el LCP y distiende el LCA.




Junto con las lesiones meniscales, las lesiones de ligamentos o esguinces de la rodilla son las mas frecuentes de producirse en traumatismos de esta articulación. Los ligamentos juegan un rol muy importante en la estabilidad de la rodilla y por lo tanto su ruptura llevará a una inestabilidad ya sea aguda o crónica.

La estabilidad de la rodilla está mantenida por elementos anatómicos pasivos, entre los cuales se encuentran los ligamentos, cuya lesión dará signos de laxitud en distintos planos y consecuentemente inestabilidad articular, y por otra parte elementos anatómicos activos representados fundamentalmente por los músculos.



De este hecho cabe comprender que una rodilla puede ser laxa pero estable o, a la inversa, puede ser inestable sin ser laxa. Los ligamentos se pueden lesionar mediante varios mecanismos:

  • Mecanismo con rodilla en semiflexión, valgo forzado, y rotación externa de la tibia: puede producir una lesión del L.L.I., ruptura meniscal interna y ruptura del L.C.A. Este conjunto de lesiones corresponde a la llamada "triada maligna de O'Donogue".
  • Mecanismo con rodilla en ligera flexión, varo forzado y rotación interna de la tibia que provocara una lesión de L.C.A., luego una lesión de L.L.E. y ruptura meniscal interna o externa.
  • Mecanismo con rodilla en extensión y valgo forzado que provocara una lesión del L.L.I. y secundariamente una lesión del L.C.A. o del L.C.P.
  • Mecanismo con rodilla en extensión y varo forzado que producirá una lesión de L.L.E. y de L.C.P. y L.C.A.
  • En el plano frontal puro, un choque directo en la cara anterior de la rodilla puede provocar una lesión de L.C.P., o una hiperextensión brusca puede provocar una lesión pura de L.C.A. 


Estas lesiones pueden clasificarse en tres grados:
  • Esguince grado 1: simple distensión del ligamento.
  • Esguince grado 2: ruptura parcial del ligamento.
  • Esguince grado 3: ruptura total del ligamento o avulsión de su inserción ósea.
Para averiguar si el ligamento esta lesionado o no, existen unas cuantas pruebas de estabilidad de rodilla, que realizan los traumatólogos y los fisioterapuetas. Si alguna de las pruebas da positivo, será recomendable pedir una resonancia magnética nucleas de la articulación de la rodilla y así veremos que grado de lesión tiene el o los ligamentos y poder posteriormente llevar el tratamiento de recuperación adecuado, ya sea quirúrgico o conservador.


Resonáncia magnética de rodilla

Estos test son: test de Mac-Intosh o lateral de pivot Shift, jerk test de Hungston, test de Losee, test de Noyes o flexión rotación drawer test, el test de Slocum, pivot shift reverse test,... y unos cuantos test más, que ya os iré comentando como se hacen y para que sirve cada uno de ellos en otro post.

A continuación os voy a adjuntar alguna foto más de la disección de rodilla:

Sección del tendón rotuliano


Ligamentos cruzados
Ligamento cruzado anterior en tensión

Ligamento cruzado posterior en tensión


Cristian y yo diseccionando la rodilla
Espero que os sirva de ayuda y os guste!

 

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